La demande s’effectue à la mairie du domicile.
Les intéressés établissent chacun une attestation sur l’honneur.
Fournir :
- une pièce d’identité pour chacun des intéressés ;
- un justificatif de domicile moins de 3 mois au nom des intéressés et à la même adresse.
Pour les personnes hébergées : présence indispensable de l’hébergeant muni d’une pièce d’identité, un justificatif de domicile de moins de 3 mois. Une attestation sur l’honneur sera établie devant l’Officier d’État-Civil justifiant que les deux personnes vivent en concubinage au domicile de l’hébergeant. (légalisation de signature).
Modèle de document
Demande de congé de solidarité familiale dans le secteur privé
Vérifié le 17/03/2023 – Service Public / Direction de l’information légale et administrative (Premier ministre)
Prénom Nom
Adresse personnelle
Fonction
Destinataire
Adresse du destinataire
Commune, le date
(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)
Objet : demande de congé de solidarité familiale
Madame / Monsieur / Qualité,
Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, prévu par les articles L3142-6 à L3142-13 du code du travail, pour assister un proche en fin de vie.
Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du date, sous la forme de [soit d’une période continue, soit d’une période fractionnée, soit d’activité à temps partiel (à préciser, dans chaque cas)].
Vous trouverez ci-joint à cette demande le certificat médical attestant de l’état de santé de la personne en fin de vie que je souhaite assister.
Je vous prie d’agréer l’expression de mes salutations distinguées.
Signature