La demande s’effectue à la mairie du domicile.
Les intéressés établissent chacun une attestation sur l’honneur.
Fournir :
- une pièce d’identité pour chacun des intéressés ;
- un justificatif de domicile moins de 3 mois au nom des intéressés et à la même adresse.
Pour les personnes hébergées : présence indispensable de l’hébergeant muni d’une pièce d’identité, un justificatif de domicile de moins de 3 mois. Une attestation sur l’honneur sera établie devant l’Officier d’État-Civil justifiant que les deux personnes vivent en concubinage au domicile de l’hébergeant. (légalisation de signature).
Modèle de document
Mettre fin à une autorisation de prélèvement (courrier à la banque)
Vérifié le 09/09/2026 – Service Public / Direction de l’information légale et administrative (Premier ministre)
Vos nom et prénom
vos coordonnées
Votre numéro de compte
Nom et adresse de la banque
À ville, le date
Objet : Annulation d’une autorisation de prélèvement
Madame, Monsieur,
La société (nom du créancier) prélève chaque mois (ou autre périodicité) sur mon compte bancaire (n° du compte) la somme de (montant du prélèvement – s’il s’agit d’un montant fixe et régulier).
Par la présente, je vous prie de bien vouloir annuler ce prélèvement automatique à compter du (date) et pour tous les prélèvements à venir.
Je vous en remercie par avance, et vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de ma considération distinguée.