Trois documents différents peuvent vous être délivrés :
La démarche varie en fonction du lieu de naissance de la personne concernée par l’acte.
Vous pouvez effectuer la demande sur place ou directement sur internet :
Accéder à la démarche en ligne
Le document vous est ensuite transmis par courrier en quelques jours (le délai est variable en fonction du traitement de la demande).
Modèle de document
Mettre fin à une autorisation de prélèvement (courrier à la banque)
Vérifié le 09/09/2026 – Service Public / Direction de l’information légale et administrative (Premier ministre)
Vos nom et prénom
vos coordonnées
Votre numéro de compte
Nom et adresse de la banque
À ville, le date
Objet : Annulation d’une autorisation de prélèvement
Madame, Monsieur,
La société (nom du créancier) prélève chaque mois (ou autre périodicité) sur mon compte bancaire (n° du compte) la somme de (montant du prélèvement – s’il s’agit d’un montant fixe et régulier).
Par la présente, je vous prie de bien vouloir annuler ce prélèvement automatique à compter du (date) et pour tous les prélèvements à venir.
Je vous en remercie par avance, et vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de ma considération distinguée.