Plan Canicule : inscription en ligne sur le Registre Inscription Plan Canicule Inscription des personnes à risque au Registre nominatif des Personnes Vulnérables. IdentitéInscription sur le Registre nominatif des Personnes Vulnérables.Nom* Prénom Nom Date de naissance* Adresse* Adresse postale Ville ZIP / Code postal Téléphone fixe*Téléphone portableSituation personnelleÊtes-vous une personne:*Personne âgée de 65 ans et plusAdulte handicapéPersonne de plus de 60 ans et inapte au travailVivez-vous seul(e) à votre domicile ?*OuiNonDisposez-vous d'une téléalarme ?*OuiNonMode de déplacement dans le domicile*Seul(e)CanneFauteuil roulantDéambulateurImmobilisé(e)Périodes d'absences prévuesentre le 1er juin et le 31 août 2017:Je m'engage à communiquer au CCAS les jours d'absence de mon domicile, non indiqués ci-dessus.ContactsPersonne à prévenir en cas d'urgence (parent, ami, voisin, tuteur,...)Nom Prénom Nom Adresse Adresse postale Ville ZIP / Code postal Téléphone fixeTéléphone portablePossède-t-elle les clés de chez vous ?OuiNonAutre personne à prévenir en cas d'urgence (parent, ami, voisin, tuteur,...)Nom Prénom Nom Adresse Adresse postale Ville ZIP / Code postal Téléphone fixeTéléphone portablePossède-t-elle les clés de chez vous ?OuiNonIntervenant(s) à domicileMEDECIN TRAITANTDocteur Prénom Nom Téléphone fixeTéléphone portablePossède-t-il les clés de chez vous ?OuiNonORGANISME (service d'aide à domicile, de soins, de portage de repas...)Nom de l'organismeTéléphone fixeFréquences des visites à domicile:fois par semaine.Possède-t-il les clés de chez vous ?OuiNonVALIDATIONDate* Signature* Je certifie exacts les renseignements mentionnés dans ce formulaire. Toute fausse déclaration est passible de peines d’emprisonnement et d’amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, les informations figurant sur ce formulaire sont confidentielles et font l'objet d'un droit d'accès.NameCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
